ELS TERRERETS ORBA CC

DATOS PARA INFORMES DE TRAZABILIDAD Y DECLARACION RESPONSABLE FRENTE A COVID-19

DNI *

FORMULARIO

El abajo firmante, bajo su propia responsabilidad a todos los efectos legales.

DECLARA

De conformidad con la legislación vigente, así como del PROTOCOLO SANITARIO DE LA FEDERACION CICLISMO DE LA COMUNITAT VALENCIANA para la adaptación del deporte del ciclismo y su reincorporación a la normalidad, y con el objetivo principal de la preservación de la salud de todos, para la seguridad en las competiciones en relación con el riesgo de Covid-19, he sido informado y acepto que no se me permitirá el acceso al área de la competición.
Nombre completo *
Está sujeto a cuarentena de Covid19 *
SI
NO
Covid-19 en proceso *
SI
NO
Tiene o ha tenido fiebre en los últimos 14 días, temperaturas >= 37.5 *
SI
NO
Tiene o ha tenido perdida de olfato o de sabores en los últimos 14 días *
SI
NO
Tiene o ha tenido tos seca durante los últimos 14 días. *
SI
NO
Tiene o ha tenido dificultades para respirar en los últimos 14 días. *
SI
NO
Tiene o ha tenido fatiga severa en los últimos 14 días. *
SI
NO
Tiene o ha tenido congestión nasal en los últimos 14 días. *
SI
NO
Tiene o ha tenido dolor de cabeza en los últimos 14 días. *
SI
NO
Tiene o ha tenido diarrea en los últimos 14 días. *
SI
NO
Los últimos 14 días ha estado en contacto con personas con Covid19 + *
SI
NO
Y se compromete a comunicar con prontitud al Jefe Médico o Coordinador de la Seguridad Sanitaria de la prueba cualquier cambio en las declaraciones emitidas hoy y para cumplir con todas las disposiciones de la legislación vigente, así como de la Resolución 4 de Mayo de 2020, de la Presidencia del Consejo Superior de Deportes, por la que se aprueba y publica el Protocolo Básico de actuación para la vuelta a los entrenamientos y el reinicio de las competiciones federadas y profesionales, y el Protocolo Sanitario Complementario de Refuerzo Sectorial de la Real Federación Española de Ciclismo.
He leido y acepto las Condiciones de la cláusula COVID *
*

Firma (en caso de ser menor, deberá firmar el padre, la madre o el tutor).

Mantenga presionado clic izquierdo y dibuje

* Campo requerido